文/台北醫學大學附設醫院血液腫瘤科醫師 蔡佳叡醫師
一講到癌症治療，大部分的人也許無法琅琅上口，但直覺想到的多是「手術、放射線、化療…」。沒有錯，這也就是西醫不變的對抗腫瘤標準武器。但是，在某些特別癌症中，像女性的乳癌及男性的攝護腺癌，癌細胞主要是靠攝取人體內的雌性素及雄性素來成長。這種情況下，醫藥界就聯合發明了一種新型武器，就是「抗荷爾蒙製劑」。
乳癌的抗荷爾蒙療法自西元1977年，美國通過第一個藥物Tamoxifen(泰莫西芬，台灣常見的商品名Nolvadex諾瓦得士) 開始可用在乳癌的治療，已經使用超過40年了，到目前為止，還是持續活躍於乳癌治療。但這麼多年來，抗荷爾蒙療法也進步了不少，除了有口服及針劑，也有新的搭配藥物，像mTOR、 CDK4/6抑制劑，可以大大延長腫瘤的控制時間，以下就針對抗荷爾蒙製劑的治療時機與常見用藥、副作用及因應方式進行介紹。
什麼人適合用抗荷爾蒙劑?
因為大眾對抗荷爾蒙劑有「效果好，副作用低，不用住院」的印象，我在門診看診中常有這樣的對話「我不要化療，不能只用抗荷爾蒙劑取代嗎?」、「為什麼我不能用抗荷爾蒙劑？自費也不行嗎？」。現實世界中，是沒有萬靈藥的，所以抗荷爾蒙劑，也不可能適用於所有人，要使用抗荷爾蒙劑的先決條件就是乳癌細胞的雌性素受體(ER，Estrogen Receptor)或黃體素受體(PR，Progesterone Receptor)呈陽性。另外，有沒有停經也是非常重要，因為醫師建議使用的藥物會不同。
什麼時機使用抗荷爾蒙製劑？
- 早期乳癌手術後，如果有需要，一般在化學治療後，可以和放射線治療一起開始。目前抗荷爾蒙劑的標準是使用5年，雖然有些新的研究指出延長使用到10年會更能減少復發的危險，但兩者差別沒有很大。
- 轉移性乳癌病人：這種情形時，最好是選擇沒有肝、肺、腦等重要臟器轉移，單純只有骨轉移的病人使用。主要的原因是抗荷爾蒙劑需要使用一段時間效果才會出來，若用在有重要臟器轉移的病人，有時在效果還沒出來時，病情會惡化的很快(稱臟器危症Visceral Crisis)，而導致死亡。在轉移性乳癌使用抗荷爾蒙劑一段時間後(大約是一年)，癌細胞會產生抗藥性，這時就要考慮做化學治療或加上其他搭配輔助的藥物，像mTOR或CDK4/6，有時會再次有效。
常見抗荷爾蒙劑及副作用
- Tamoxifen泰莫西芬 (Nolvadex諾瓦得士)：為雌激素受體抑制劑，停經前病人的標準用藥，停經後也可使用，但效果較芳香酶抑制劑(AI，Aromatase Inhibitor)差。主要副作用有停經症狀(如心悸、臉潮紅、失眠)，長期使用要注意靜脈血栓或子宮內膜增生，甚至可能產生子宮內膜癌。
- AI (Aromatase Inhibitor芳香酶抑制劑)：停經後，主要的雌性素來源不再是卵巢，而是利用芳香酶酵素將體內的雄性素轉成雌性素。所以芳香酶抑制劑使停經後婦女無法由雄性素產生雌性素，但若在停經前使用則無效。主要有三種藥letrazole (Femara復乳納)、Anastrazole (Anazol安納柔)、Exemestane (Aromasin諾曼癌素)，副作用有熱潮紅、關節痛及骨質疏鬆等，但經過治療狀況都可以獲得改善。
- GnRH抑制劑(Gonadotropin Releasing Hormone)：促性腺激素釋放荷爾蒙，作用在抑制腦下垂體分泌刺激卵巢生成雌性素的激素，使未停經的婦女變成停經的狀態。常見是長效注射劑型，每月施打一次，常用的有兩種Goserelin (Zoladex諾雷德)、Leuprorelin(Leuplin柳菩林)，常搭配Tamoxifen或AI使用，以達到從腦下垂體到卵巢更完整的雌性素抑制；健保給付在停經前的轉移性乳癌或早期乳癌術後用來取代化學治療，但規定上要事前申請且須符合多項條件，詳情可向治療的醫師詢問諮詢。
- Fulvestrant(Fasodex法洛德)：一種長效注射型雌激素受體抑制劑，每月施打一次，需要肌肉注射，僅限施打屁股部位，因是油性針劑，容量有5c.c.，所以注射較費時，且有點痛，若有搭配CDK4/6使用時，一次要打二種針劑，如都打在同側屁股部位會腫一大包，建議屁股兩側各施打一支。另外，此藥物健保不給付，須自費。
最後，介紹兩種主要是搭配抗荷爾蒙療法的藥物，使用這兩種藥物主要是使已經對抗荷爾蒙劑產生抗藥性的癌細胞再次有效，或是對從沒用過抗荷爾蒙劑的病人大大延長有效的時間。
- mTOR抑制劑，mTOR是癌細胞複製增生過程中很重要的酵素，將它抑制會造成癌細胞死亡。健保給付在乳癌的mTOR抑制劑是Everolimus (Afinitor癌伏妥)，規定用過Femara復乳納、Anazol安納柔失效的病人，可以用Afinitor癌伏妥搭Aromasin諾曼癌素使用。副作用要注意的有口腔潰瘍、高血糖、高血脂。該藥物需經事前審查核准後才能使用，且失效後不可再申請CDK4/6抑制劑。
- CDK4/6抑制劑，是一種調節細胞分裂週期的重要蛋白質。近兩三年乳癌界最紅的新星，目前健保給付在停經後婦女(雖然停經前也有效)，使用AI 加上 CDK4/6抑制劑，可將抑制癌細胞的時間延長到近乎一倍。目前健保給付Palbociclib(Ibrance愛乳適)及Ribociclib(Kisqali擊癌利)兩種。Abemaciclib目前還未給付。副作用主要是白血球下降、噁心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉，但其實和傳統化學治療相比，真的很輕微。
上述說明了不少關於抗荷爾蒙製劑的介紹，部分民眾認為看似副作用不少，會影響生活便利性，真要使用會需要更多的支持與鼓勵，以及對相關治療方式要有一定認知才能執行。但其實和傳統化療相比，副作用算是很輕微，也有部分人認為聽起來很輕鬆，不像傳統化療一樣辛苦，不論是哪種看法，都建議實際與醫師討論，讓醫生了解您的情況，評估是否為抗荷爾蒙製劑的適應症患者或是有其他更適合的治療建議，才能給予您更好的幫助。