文/台北醫學大學附設醫院 泌尿科主治醫師 張景欣醫師
不論是門診病患，或是從網路粉絲專頁傳來的訊息，「血尿」都是最常被問的一個問題。有些病患表現得很緊張，感覺好像馬上有生命危險；有些病患看似非常「佛系」，只是順口問問；但絕大多數，都是一臉茫然，只知道「檢驗所/健檢/診所的醫師告訴我要來醫院做檢查」。
臨床上，泌尿科的「血尿」，就如同胸腔科的「咳嗽」，神經科的「頭痛」一般，是常見的「症狀」，但背後有許多可能的「診斷」，需要醫師一一汰除，留下一個最為可能的病症再加以治療。如果是女性病患，甚至要會診婦產科或直腸科；至於原因，請聽我娓娓道來……。
血尿的程度
通常我會問病患的第一個問題是：「你是直接看到血尿出來？或是馬桶裡面有血？或是衛生紙上有血？有看到血塊嗎？」
如果看到血直接從尿道出來，稱作為「巨觀血尿」(gross hematuria,macroscopic hematuria) ；若同時看到有血塊，代表出血的量比較多；若擦拭後，才看到衛生紙上有血漬，代表出血的量比較少，可能只是尿道口的黏膜損傷。倘若只是在馬桶水裡面看到血，則要考慮出血的部位可能是婦科器官，甚至是嚴重的痔瘡出血。退一步說，就算是看到鮮紅色的尿液，也有可能是吃過火龍果、甜菜根、維他命之後的暫時現象。如果病患否認看到血色尿液，只因外院的尿液檢驗報告顯示「顯微鏡下發現尿液裏面有紅血球」，這就屬於「顯微血尿」(microscopic hematuria) 。
有一種狀況，非常常見，但已經不能算是血尿：病患既沒有看到紅色的尿液，顯微鏡檢也看不到紅血球，但是用機器或試紙，偵測到「紅血球破裂釋放出的物質」，這被稱作「潛血反應」。如果經過反覆尿液檢驗，程度沒有惡化，升級到顯微血尿或巨觀血尿，多半不用太過於擔心。
血尿相關疾病與年齡的關係
如果確定是血尿，可以用年齡來做簡單的分類，舉例來說，看到小女孩，要想到尿床、或是先天構造異常；看到年輕女性，要想到膀胱炎、腎臟發炎、子宮內膜異位；看到中年女性，要想到泌尿道結石或是尿失禁；看到老奶奶，要想到膀胱或腎臟腫瘤的可能性。當然，如此的推斷不能變成先入為主的偏見，倘若環境條件允許，還可以安排相關的檢查來分辨。
血尿與下泌尿道症狀
雖然泌尿系統由上至下，由外而內，分為腎臟實質，腎盂，輸尿管，膀胱，尿道；由於輸尿管與膀胱交接處(uretero-vesicle junction, UVJ)形成閥門一樣的構造，讓尿液只能由上往下流動，因此可以以此為界線，將泌尿系統分段。通常，病患比較有感覺的，是屬於「下泌尿道症狀」，詳細可以分為「排尿」與「儲尿」兩個類型，例如：
尿流細小：排尿流速變得較慢且無力。
出力解尿：解尿時，需借助肚子出力。
排尿中斷：排尿時，尿流會中斷後再繼續排尿。
排尿不清：排尿完畢卻仍有尿不乾淨的感覺。
頻尿：排尿後(兩個小時內)即又有再次排尿的需求
急尿：難以忍受須立即去排尿的感覺。
夜尿：在夜晚入睡後，需要起床小便幾次。
在男性，有相似的國際攝護腺症狀評分表（International Prostate Symptoms Score，簡稱 IPSS），用於評估攝護腺肥大。女性沒有攝護腺，但是有一樣的困擾，代表膀胱與膀胱頸括約肌之間的交互關係，此量表可以當作疾病評估的指標(如果分數降低，代表治療有效果)。接下來，醫師就會進行病史詢問，過往的疾病，使用的藥物，家族病史……都能協助診斷。粗略來說，如果症狀發生的時間是：
- 以「天」計算，加上尿液檢驗顯示，細菌感染尿道膀胱的可能較高。
- 以「月」計算，需要用X光與超音波佐證膀胱結石。
- 以「年」計算，要考慮膀胱脫垂或膀胱腫瘤，通常需要侵入式的檢驗協助，如膀胱內視鏡檢查(cystoscopy)，膀胱功能檢查(urodynamic study) 。
血尿與上泌尿道
部分的上泌尿道疾病，可能有強烈症狀與不適，例如：
- 腎盂腎炎：單側腰痛與反覆高燒，需要住院，進行靜脈抗生素治療。
- 輸尿管結石：導致腎積水、單側的嚴重腰痛，往往需要來急診室打止痛針。
但是另一部分的上泌尿疾病，往往症狀輕微，被病患忽略，例如腎臟結石，腎盂的泌尿上皮惡性腫瘤(癌症, urothelial carcinoma)，腎臟實質的腎細胞癌(renal cell carcinoma)，需要注射顯影劑的腎盂攝影(IVP)，或診斷性的硬式/軟式輸尿管內視鏡手術。舉例來說，台灣女性的上泌尿道泌尿上皮癌發生率，在國際上也是排名靠前，儼然就是一種國病；在國內醫學中心(台大，長庚)已經發表的研究顯示，可能是台灣人民平時藥補與食補，不經意攝入一些含有馬兜鈴酸的草藥，進而累積在腎臟中，演進為癌症。
筆走至此，細心的讀者可能會問「為什麼要強調單側」？因為腎臟與輸尿管作為對稱的器官，是老天爺的恩賜，就算單邊的腎臟出了問題，也有對側的腎臟「加班」，把排毒與排尿的工作攬過去，因此不會發現整體尿量減少，或是尿毒指數上升；同理，腎盂發炎，或是結石阻塞輸尿管，應該都是單邊發生之後，病患就來求診了，很少放任病況嚴重到另一側也出狀況。倘若兩側後背部(下腰部)同時產生疼痛，反而要考慮後背肌肉與神經的疾病。
結語
提到尿血、咳血、吐血，一般民眾都會很緊張，但是相對起來，血尿的出血量通常是較低的，出血點通常是泌尿系統內的黏膜微血管破裂，因此不需要太過於緊張。而且，血尿最常見原因是泌尿道感染；倘若經過近期的檢查，排除掉結石或腫瘤的其他因素；就像是面對感冒的方式，充分的飲水，充分的休息，規律適量的運動，是比服用藥物更加重要的「處方」。
張景欣醫師
現職：
•臺北醫學大學附設醫院泌尿科主治醫師 / 骨盆健康中心 主任
學歷：
•國防醫學院醫學系
•臺北醫學大學醫學科學研究所碩士
•陽明大學微免所博士班
專長：
• 雷射攝護腺汽化手術
• 泌尿系統腫瘤手術
• 顯微精索靜脈結紥術
• 尿路結石之微創手術
• 男性不孕症及節育手術
• 泌尿系統達文西機器手臂手術
• 女性排尿障礙及尿失禁手術
• 一般泌尿系統疾病