文/台北學大學附設醫院內科部及心臟內科 黃群耀主任
 
       以往癌症治療多著重於腫瘤本身的進展與否，治療藥物或手段雖然常有心血管副作用，但因考量到治療的迫切性以及癌症疾病的高度致命性，所以主管機關仍會核准上市使用；然而，近年來因為癌症科學的快速進展，整合照護治療觀念的演進，醫療品質提升的需求，再加上許多類別腫瘤的治癒率極高，病人甚至和正常人的壽命差不多。癌症治療所衍生出來的急慢性心血管併發症，就開始為大家重視。
       在所有的癌別中，乳癌治癒率高，所以病人存活可以更久；然而乳癌的放射治療以及藥物治療是有可能增加心血管罹病率以及死亡率。根據不同研究顯示，1.6-10.4%乳癌婦女會因心血管原因死亡，這個數字比未罹患乳癌之婦女來得高約1.9倍。乳癌治療相關心血管併發症多發生於年紀較大，左側腫瘤，非洲族裔，以及已有心血管危險因子的病人，所以使用傳統預測心血管危險機率的佛萊明罕危險指標(包括高血壓、性別、年齡、高血脂、吸菸、家族史、糖尿病、心血管疾病史)，也可以作為治療之後心臟併發症的危險評估方式。

放射線治療心臟毒性
       接受放射線腫瘤治療的乳癌患者；特別是縱膈腔及左側乳房放射治療(較接近心臟)，最新的研究顯示副作用可能短短1-5年即會產生。放射線對於心血管的危害主要在血管的損傷；對心肌的影響並不大。放射線治療對心肌微血管及在心臟表面的冠狀動脈血管皆會影響。也因此在急性期及慢性期會影響心肌的血流供給。放射線的副作用大小會和輻射線累計劑量有關，也和放射治療模式、技術及照射角度相關。如何能降低放射線治療的心血管副作用呢?醫師可藉由評估對癌症復發機率低的人不要施予放射治療；改變放射線穿透角度: 放射治療時候藉由深呼吸且閉氣或趴姿，讓乳房遠離胸壁等，皆可以減少心臟放射線暴露。現在也有遮蔽性輔具的問世，可以有效減少心臟的放射線暴露。

乳癌藥物心臟毒性
       大多數的乳癌藥物或多或少會影響心血管健康。可能產生的副作用包括:動脈或靜脈血管血栓，高血壓，高血脂，心肌梗塞，心包膜炎及心肌炎等。之前會造成心血管併發症較有名的藥物是蔥環類藥物(Anthracycline，如:小紅莓)；最近也發現Trastuzumab (Herceptin)賀癌平這類的標靶藥物也會容易造成左心室功能缺損。恰巧這兩類藥物都是乳癌治療中的常見藥物。
       使用Anthracycline或Trastuzumab藥物的治療最重要的影響是導致左心室收縮功能異常；Anthracycline造成心臟的危害和劑量有關，它是藉由增加心肌細胞的氧化自由基(ROS)而造成危害。心臟毒性有時出現很早，有些晚期才出現。心肌異常的風險包括:藥物劑量，女性，年紀大，有心血管共病，做過縱膈腔放射線治療等。乳癌患者因Anthracycline引起心臟毒性機會為 0-1.6%。如再加上紫杉醇(Paclitaxel)藥物治療，則心衰機率可至2.1%。很多左心室功能異常的病人是沒有症狀的。只能用心臟超音波偵測的到。至於Trastuzumab 引起心臟毒性的機轉迄今仍未明，Trastuzumab作用在HER-2 受體上，約有30%的乳癌患者會接受到此類藥物。它的心肌毒性約2-4%。這類藥物不會造成心肌壞死。Trastuzumab 引起心臟毒性和劑量多寡無關，大部分的缺損也是可逆的。

如何偵測藥物或放射治療所引發的毒性?
       心臟超音波是有效且方便的心臟功能檢查項目，但是左心室射出分率對心臟功能變化的敏感度不高，所以現在醫師會多使用組織超音波，三度空間超音波來評估。心肌核磁共振一向是心肌功能黃金標準，但礙於其花費以及檢查時間較久，較少被使用。抽血檢驗的高敏感度心肌酵素Troponin T/I是經濟有效的量測，不僅可早期偵測心肌受損或功能損害程度，也可評估藥物使用之可行性及之後預後表現。另外血液中的利鈉胜肽(NT-Pro BNP)也可作為偵測心臟功能缺損的有效指標。

如何治療藥物或放射治療所引發的毒性?
       根據之前的研究顯示，Anthracycline引起的心肌毒性不僅是不可逆，而且使用傳統心衰治療是無效的。然而現今的研究顯示治療心衰的藥物，包括血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管張力素II型受體拮抗劑(ARB)，以及乙型交感阻斷劑(Beta-blocker)的治療是可以為這類患者帶來一線希望。而且越早治療效果會更好；最好是兩個月內，如果延遲到六個月後再治療那就幾乎沒有恢復之機會了。雖然現在對於Trastuzumab的心肌缺損治療研究證據又更少，但研究已開始顯示ACEI，ARB， Beta-blocker會是有用的藥物治療。另外，上述藥物以及降血脂藥物斯達汀(Statin)都有證據顯示其心臟保護作用，可以與癌症藥物或放射治療同時使用，現在已有針對這樣治療方式的前瞻性試驗正在進行中。

       本篇文章雖然提到藥物及放射線治療會引起心血管併發症的問題，但不可否認的，目前的治療的確能有效的治療或抑制腫瘤的進展。如何能得到乳癌治療的好處但可以規避掉其衍生的副作用，在治療時衡量心血管危害以及腫瘤治療效益，讓患者活得更健康更有生活品質，的確是一項值得醫師及病患一起重視的課題。