文/輔大醫院一般外科 𡍼昭江主任
三陰性病人佔所有乳癌病人的15~20%，所謂的三陰性乳癌指的是腫瘤細胞上的雌激素受體(ER)，黃體激素受體(PR)以及第二型人類表皮生長因子在病理組織染色上呈現陰性，少了這些受體即代表無法使用內分泌治療及以HER2為主的標靶治療，對大多數三陰性患者而言，術後化學治療依舊是標準治療，由於三陰性腫瘤具高度基因異質性，即使經過化療，相較其他三型乳癌病人復發機率高，易遠端轉移及死亡率高，對於初診斷時即為遠端轉移或復發轉移性三陰性乳癌患者，在有限時間內找出可用及有效的藥物，在所有乳癌治療上被認為是最難治療的疾病。
近年隨著基因檢測技術進展及新藥發明，三陰性乳癌治療方式開始有化學治療外的選擇，例如：癌症免疫治療搭配化學治療在腫瘤具PD-L1表現的三陰性患者有不錯的效果，早期三陰性乳癌在前導型治療(neoadjuvant)上有將近65%病人可達成病理完全緩解(pathological complete response)，相較於單純使用化學治療的30~50%有顯著的療效，而腫瘤上具有PD-L1過度表現約占50~60%的三陰性患者。另外，對於具抑癌基因(BRCA)先天性突變(
Germline Mutation)的病患，目前也有口服標靶藥物PARP抑制劑可供使用，惟這類先天性突變BRCA1/2的病人只占三陰性乳癌病患的15%~25%。不論是免疫治療或PARP抑制劑皆須事前基因檢測，基因檢測費用所費不貲，更重要的是不適合多數三陰性患者。
在次世代基因定序技術及生物製劑研發快速進展之下，將單株抗體藉由連接子與傳統化療的細胞毒殺小分子藥物結合而製成抗體藥物複合體(antibody-drug conjugate, ADC) ，可謂是
標靶藥物的2.0版，ADC的優勢在於其高度特異性的
靶向治療效果。利用單株抗體辨識與結合到腫瘤細胞表面的特異抗原，使ADC能夠對腫瘤細胞進行精準攻擊，同時減少對正常細胞的影響。另一個優勢是ADC可以
提高細胞毒殺藥物在腫瘤組織中的濃度。傳統的化療藥物因無專一性會對正常組織的損害和不良反應。而ADC的
靶向治療，可以使藥物準確地傳遞到腫瘤細胞上，相對提高局部藥物濃度，可減少投與藥物劑量因此減少藥物全身副作用的機率。
在許多腫瘤細胞上已發現 "Trophoblast cell surface antigen-2" (Trop-2)有過度表現的情形，因此以Tro-2醣蛋白為治療標的的相關研究及藥物日益受到重視。特別是三陰性乳癌，根據研究有將近88%的在三陰性患者有過度表現的情形，Sacituzumab govitecan就是針對Tro-2衍生的ADC，結構上Sacituzumab 是可與Tro-2結合的單株抗體，govitecan 則是irinotecan的活性代謝物：SN-38，是第一型拓樸異構酶的抑制劑，可破壞DNA進而導致腫瘤死亡。
"ASCENT" 為Sacituzumab govitecan針對轉移性三陰性乳癌患者的第三期多國臨床試驗，研究收納轉移性三陰性乳癌患者，先前接受過兩次全身性化學治療無效(其中一次需為治療轉移時狀態)的病人，符合條件的病人隨機被分配成兩組，對照組為由醫師自行決定最佳治療方式如(capecitabine, eribulin或gemcitabine等)，實驗組則使用Sacituzumab govitecan(每三週一個療程，在第1天和第8天給予sacituzumab govitecan)，在ASCENT研究中，使用sacituzumab govitecan這組病人的無惡化存活期中位數為5.6個月優於使用化療的病人的1.7個月，使用sacituzumab govitecan 整體存活期中位數為12.1個月也優於使用化學治療病人的6.7個月，可延長整體存活期約5.4個月。使用sacituzumab govitecan 的病人可降低死亡的風險比52% (hazard ratio: 0.48; 95% CI, 0.38 to 0.59; P<0.001)。至於治療期間評估腫瘤縮小的客觀反應率(objective response rate, ORR)，使用sacituzumab govitecan有35%的ORR遠超過使用化學治療的5%，綜合上述試驗結果，sacituzumab govitecan在轉移性三陰性乳癌第二線治療上比臨床常使用的單一化療藥物上更有療效，因此美國FDA在2020年加速核准該藥治療轉移性三陰性乳癌的適應症。
台灣在治療乳癌上一直與國外同步，健保也順應潮流自113 年2 月1 日開始給付sacituzumab govitecan，是
第一個健保給付三陰性乳癌治療的
ADC藥物，每位病友每年因而可節省將近120萬元醫藥費，惟該藥物須經事前審查核准後使用。值得注意的是在副作用方面，在ASCENT 試驗中，Sacituzumab govitecan在等級三及等級四的副作用都高於單一化療藥物，最常見的副作用包括: 嗜中性白血球低下(63%)，腹瀉(59%)，噁心(57%)，掉髮(46%)，疲倦及貧血等等，雖然這些副作用可藉由調整藥物劑量或使用其他藥物緩解副作用，使用sacituzumab gobitecan期間醫師及病友仍注意相關症狀，治療期間如疾病仍持續進展或出現無法處理的毒性時建議停止。
Sacituzumab govitecan 的出現彷彿是轉移三陰性乳癌黎明前的曙光，實際上Sacituzumab govitecan在荷爾蒙陽性乳癌治療上同樣有令人驚豔的療效，期待未來有更多的新藥讓這些轉移性乳癌患者的人生道路不再黑暗而是越來越光亮。
【作者介紹】
𡍼昭江主任
現職：
- 輔大醫院一般外科主任
- 輔大醫學系助理教授
- 勇源輔大乳癌基金會執行長
學歷：
- 台北醫學大學臨床醫學研究所博士
- 高雄醫學大學醫學系
專長：