文/輔大醫院乳房外科 林聖傑醫師
在基因定序以及相關治療研究愈來愈多的現代醫學中，乳癌的治療趨勢已經逐漸走向個人精準化醫療，也就是以病人身上的突變基因以及癌細胞的表現特性，來決定合適的治療與搭配。
- 外科手術
- 化學治療，又可分為手術前的前導式化療和手術後的輔助型化療
- 標靶治療
- 放射線治療
- 抗荷爾蒙治療
- 免疫治療
- 什麼是手術前的前導式化療 (neoadjuvant chemotherapy)？
用最簡單的話來說，就是「
在乳癌根除手術前所施行的化學治療」。早在二十世紀中葉治療藥物沒有這麼多的時候，乳癌治療以手術切除為主，但很多比較晚期的乳癌病患，除了手術難以將腫瘤切除乾淨因此容易復發之外，也經常面臨遠端轉移而導致存活率下降。臨床醫師意識到需要考量其他方式來治療這一類的病患，於是在1973年，米蘭一家癌症中心首先開始研究對於晚期無法手術切除腫瘤的病患，術前的化學治療是否可以幫助病人把腫瘤縮小以讓手術變為可行。
在這之後，相關的臨床試驗便如火如荼地進行。這些試驗採取了不同的化療藥物和方案，並評估對病人預後的影響。對於局部腫瘤太大難以切除、或是淋巴結轉移太嚴重而無法清除乾淨的病人，術前先給予化學治療，可以使一些原本無法手術的病人有機會可以接受手術。後來研究數據也顯示，很多乳癌晚期的病人因此獲得更有效的治療，而存活率也逐漸改善。
在觀察到這樣的結果後，這些醫師和學者跟著想到，若術前化療對病人確實有幫助，那有些病人被診斷出乳癌時雖然可以手術，但切除範圍相當大，這一類的病人可能也有機會藉由同樣的方式來減少手術切除的範圍。這個答案在1990-2000年的眾多臨床試驗中獲得正面肯定，其中一篇於2001年在美國發表的 NSABP B-18 試驗追蹤1493位病人長達九年，針對前導式化療的臨床總反應率病人比例達八成，達到病理完全緩解(pCR)的比例則有13%，後續調整化療藥物組合的 NSABP B-27 試驗中，有治療反應的病人比例達到九成，而病理完全緩解(pCR)的病人比例更是達到26%。
病理完全緩解(pCR)的定義是，接受完前導式化療的病人，之後開刀取下來的乳房檢體和淋巴結中，完全沒有看到癌細胞。在後續追蹤上，這一類的病人整體存活率都比較好，而即便沒有達到完全緩解的病人中，存活率也至少跟先手術再接受輔助化療的病人並無明顯差異，由此可見前導式化療帶來的好處。
選擇前導式化療有幾個主要目的，第一個就是讓原本不能開刀的人可以在治療完後接受手術；第二個就是原本預期手術範圍較大，希望可以減少切除的程度；第三個就是可以了解病人的癌細胞對於治療反應如何，這可以給臨床醫師更多資訊來決定後續治療的選擇。
由於乳癌細胞依據基因表現可分為管腔A型、管腔B型 (B1、B2)、HER-2型、三陰性，所以後續研究也針對這些亞型設計不少實驗方法來釐清適合的治療方式。其中一篇於2012年由德國學者發表，大意是接受前導式化療後，病理完全緩解與否可以評估病人的預後，但只在管腔B1型、HER-2型、三陰性看到這樣的現象，一般認為這是因為在有快速生長特性的癌細胞身上，前導式化療效果較好也比較能夠推測病人預後。
此外，針對HER-2型的標靶藥物也被納入前導式化療的藥物搭配中，同樣在2012年發表在刺胳針醫學雜誌，結果顯示雙標靶加上歐洲紫杉醇的效果最好，可以達到45%的病理完全緩解。
綜合各個研究數據，目前對於前導式化療適應症的共識主要如下：
- 臨床分期第三期
- 臨床分期第二期，但腫瘤大於5公分
- 臨床分期第二期，但懷疑淋巴結有轉移，且乳癌分類亞型是Her-2陽性或三陰性
- 腫瘤介於2至5公分，因位置或腫瘤與乳房尺寸比例等因素建議施行全乳切除，但有美觀考量希望能施行乳房保留手術
- 因懷孕或其他疾病等因素需延遲手術
前導式化療一般需要約5至6個月左右的時間，期間會定期監控腫瘤的狀況來判定治療效果。在療程結束後，若沒有特殊狀況通常會安排手術切除，而術式的選擇則以最後腫瘤侵犯的程度來決定，除了主腫瘤以外也會包含淋巴結的評估。而手術後的輔助治療和放射線治療，會以最後的病理報告為依據。
如今乳癌的治療愈來愈多樣化且精準化，因此當發現罹患乳癌時，請放下恐懼，好好地與醫療團隊討論癌細胞類型與治療方向，以期達到最好的治療效果。
【作者介紹】
林聖傑醫師 Lin Sheng-Chieh
現職
- 輔大醫院乳房外科主治醫師
- 輔大醫院一般外科主治醫師
學經歷
- 中山醫學大學醫學系醫學士
- 臺大醫院一般外科總醫師
- 新竹臺大醫院生醫分院一般外科主治醫師
- 新竹臺大醫院竹東分院一般外科主治醫師
- 臺大醫院一般外科兼任主治醫師
- 台灣外科醫學會專科醫師
- 台灣消化系外科醫學會專科醫師
- 台灣內視鏡外科醫學會會員
- 台灣代謝及減重外科醫學會會員
- 台灣乳房醫學會會員
專長
- 腹腔鏡胃腫瘤微創手術
- 腹腔鏡代謝減重手術
- 腹腔鏡膽囊手術
- 腹腔鏡腸道腫瘤手術
- 腹內腫瘤手術
- 肝膽胰疾病手術
- 乳房疾病手術
- 甲狀腺手術
- 成人疝氣手術