認識乳癌MEDICAL

勇源專欄

2024-06-20 淋巴水腫之整合性治療與居家舒展淋巴按摩指導

文/脊立安居家物理治療所黃鈺萍物理治療師
介紹淋巴水腫的治療前一定要知道淋巴系統對於人體的功能與重要性，才會了解為什麼在乳癌術後常會造成淋巴水腫的原因與相關症狀；淋巴系統是由淋巴管、淋巴結和器官所組成，是獨立運作的循環系統之一，淋巴系統有兩大重要功能，第一：免疫功能，可以製造抗體以及過濾、攻擊外來細菌或病毒；幫助身體預防疾病，淋巴液及淋巴結具有過濾作用，與免疫細胞濾去體內廢棄物，並對抗全身活動的細菌，如果有長期暴露在不良空氣品質環境下、大量服用抗生素、精神壓力大、血液循環欠佳等情況，淋巴功能會受到影響。第二：協助體循環系統做周邊組織液的再回收，由於身體的組織細胞在生理運作中會產生一些廢棄物，如果全部經由血液途徑回流，靜脈無法完全負荷將所有體液回流，所以10-15%的組織滲出液改用淋巴系統回流；淋巴管道的走向大多都是平衡於靜脈的走向，所以淋巴是組織液回流的輔助管道，維持身體的組織液平衡。如果這種液體留在我們血液之外的組織中，就會導致腿部或手臂腫脹稱為淋巴水腫，淋巴系統也會透過我們消化系統內壁中稱為乳糜管的特殊淋巴管完成中吸收過多的脂肪，並將它們輸送到我們的血液中，在那裡可以被用作能量，所以淋巴系統的正常功能對於維持健康的身體是非常重要的因素；淋巴系統中因為淋巴血管的彈性較差所以淋巴液流動非常緩慢，它的流量是靜脈的十分之一(每分鐘約1.0～1.5CC)，需要靠淋巴管瓣膜與身體骨骼肌收縮來幫助淋巴液回流，因此適當的運動和按摩有助於改善淋巴液的回流功能，而精神壓力過大與靜態坐姿生活則有害於淋巴系統功能，淋巴器官包括扁桃腺、胸腺、脾臟及遍布身體各處的淋巴結，其主要遍布的範圍包括脖子（頸部）、胸部、腋窩、腹部和腹股溝，在執行淋巴按摩時主要也會針對淋巴結較多的區域進行按摩疏通。
乳癌術後如果有做廓清淋巴結的手術或有進行放射線治療就會影響淋巴系統的功能，造成身體組織中應該經由淋巴系統回流的組織液累積在組織內，造成肢體腫脹的情況，乳癌術後容易發生淋巴水腫的危險因子有下列幾項：乳癌的嚴重程度、年齡大於55歲、腋窩淋巴結的切除數目或範圍較大者、合併接受術後放射線治療者尤其是腋窩有接受放射線治療、肥胖或短期內體重增加過多或本身有高血壓狀況；而淋巴水腫依水腫嚴重程度的不同可分為四級：第一級：輕微水腫，可回復水腫，按壓會凹陷主要影響遠端如：前臂和手掌，兩手手腕最瘦處一圈的長度相差一般小於4公分。第二級：中度水腫，淋巴水腫影響整隻手，兩手手圍相差4～6公分，用手指按壓皮膚會凹陷，有時會產生皮膚炎、淋巴管炎的併發症。第三級：重度水腫，兩手手圍相差大於6公分，皮膚會有角質化而變硬、變厚，產生水泡、龜裂等情形。第四級：嚴重的水腫情況，又稱象皮病，因為淋巴血管幾乎完全阻塞，造成患肢嚴重腫大像大象的腿一樣，中度以上的淋巴水腫都需要積極治療才能控制水腫與消腫，因此早期發現淋巴水腫進行退腫治療非常的重要！
針對相關癌症引發之肢體淋巴水腫問題，整合性消腫治療計畫是目前國際上公認安全有效的淋巴水腫退腫治療的黃金治療準則，整合性淋巴退腫計畫主要包括四個面向：（1）徒手淋巴引流、（2）壓力治療、（3）運動、（4）皮膚照護，接下來會分別介紹治療的內容：
1. 徒手淋巴引流治療：由專業治療師以特定的淋巴引流手法，按照淋巴系統循環的走向，循序疏通淋巴回流，把淋巴液導向附近仍有功能的淋巴系統，幫助患肢堆積的淋巴液排除，通常先從軀幹淋巴液引流清空，從腫脹側引流向正常側的淋巴結，再清空患肢近端淋巴如腋下，再逐步清空患肢遠端淋巴如：手腕，藉由徒手淋巴引流治療可以有效的促進微淋巴管及集結淋巴管瓣膜的幫浦作用，加速淋巴排空動作，重新導入到健康淋巴管，利於移除組織間過多蛋白質，避免形成纖維化組織，建議如果有發現輕度淋巴水腫就可以諮詢相關專業治療師進行整合性消腫計畫。
2. 壓力療法：於徒手淋巴引流後，建議以壓力繃帶或壓力手套纏繞肢體，局部加壓可以增加組織壓力，促進淋巴回流，減少淋巴液的產生維持引流消腫的效果，除洗澡外儘量保持24小時穿戴效果最好，若有皮膚發癢、出疹，可以詢問醫師是否可以局部塗抹止癢及含抗生素藥膏，不管是壓力繃帶或壓力手套都需要專業醫療人員執行及教導，建議購買前請先詢問相關專業醫療人員。
3. 治療運動：在淋巴水腫的治療性運動中，主要有下列幾項建議：

I.腹式呼吸運動：執行腹式呼吸運動是對於淋巴回流非常重要的運動，因為胸管為體內最大的淋巴管，就是起始於腹部的乳糜池，腹式呼吸有助於腹部深層淋巴管乳糜池的循環；

II.簡易居家舒展淋巴按摩手法：建議可以利用我們接下來會介紹的居家舒展淋巴按摩手法，按摩方式是按照淋巴引流的順序一樣，透過每天10分鐘自我淋巴按摩可以有效達到下列生理療效：增進淋巴系統通透性、提高淋巴回流速率、排除身體血液廢物老死細胞過多的蛋白質與組織毒素防止四肢末端水腫、增加淋巴免疫細胞、增進身體免疫力、誘發副交感神經反應產生身體放鬆反應，因此不是只有淋巴水腫的病友可以做舒展淋巴按摩，也非常適合工作忙碌壓力大的人可以達到放鬆紓壓活化淋巴回流效果；

III.多元化身體活動類型：健行、登山、跑步、游泳、有氧舞蹈對於降低淋巴水腫都有很好的療效，因為淋巴回流需要肌肉主動收縮來幫助淋巴液推出腫脹位置，可以詢問專業醫療員受否需要穿著壓力套件來配合特定運動，增加消腫效果。

4. 皮膚照顧與護理︰保持患側皮膚清潔及濕潤，可避免減緩淋巴水腫引起的皮膚角質化而變硬、變厚，龜裂的問題，也要避免外傷，如碰撞、蚊蟲咬傷及做家事時應穿戴手套以保護皮膚。
近年來物理治療師開始應用運動肌肉內效貼布在淋巴水腫的治療中改善病患的水腫與疼痛的狀況，主要利用肌內效貼布有增加筋膜空間、減少組織壓力、增加回流降低水腫達到增加循環、消腫與止痛的效果，有越來越多的文獻探討利用肌內效貼布降低淋巴水腫的療效，病人也有很好的回饋，如果有興趣的病人都可以詢問治療師相關資訊。

《居家舒展淋巴按摩指導》
自我執行淋巴按摩注意事項：

選擇一個燈光柔和、安靜的房間，可以讓自己放鬆和腦袋放空的環境。
按壓時的力道要非常非常的輕，因為大部分的淋巴血管就在我們的皮膚下面，肌肉的上面，當你感覺力量壓到肌肉時代表淋巴管已經被壓扁了。
請遵照正確淋巴按摩的推拉方向，先腹式呼吸則有助於腹部深層淋巴管（乳糜池）的循環，接下來按摩身體靠近心臟附近的大淋巴結如：頸部、腋下、腹部、腹股溝，讓四肢遠端的小淋巴血管可以往心臟回流，記得最後一個步驟要回到頸部的終池導引淋巴液回到心臟如圖示。
每個動作要推拉停留3秒，再放鬆3秒但手指仍然放在皮膚上，並重複5次。
在執行按摩時如果有疼痛或淋巴結腫大的情形建議請諮詢您的專科醫師或治療師。

居家舒展淋巴按摩步驟：
1.第一步(橫膈肌腹式呼吸法)：腹式呼吸則有助於腹部深層淋巴管(乳糜池)的循環，吸氣時閉上眼睛想像肚子有一顆氣球要把它吹飽並停留2~3秒，吐氣時想像要把氣球慢慢完全洩氣。