文/ 黃其晟 醫師 國泰綜合醫院乳房中心  

　　乳癌是台灣女性最為常見的惡性腫瘤，每年新診斷個案已經超過一萬人次(含零期原位癌)。我們常常會看到乳癌基因檢測的訊息與相關報導，何謂乳癌的基因檢測？誰需要接受乳癌的基因檢測？乳癌的基因檢測和個人化醫療有何關聯？本文是針對此一議題的概述。
 
　　惡性腫瘤(癌症)是基因突變累積的結果，乳癌的發生包含來自先天遺傳變異的胚源細胞突變(germline mutations)與後天發生的體細胞突變(somatic mutations)，這是指人類一生從受精卵開始，無時無刻都在進行的細胞分裂與複製過程中發生錯誤導致癌化。就如基因是生命的藍圖，藍圖上基因編碼的錯誤會造成癌細胞無限制的增生與侵襲轉移，日積月累形成臨床上所看到的癌症病灶並威脅人類的健康與生命。

　　乳癌由於是最為常見的女性惡性腫瘤，對乳癌在基因變異與分子醫學上的了解，一直都是走在腫瘤治療的最前端。乳癌可藉由雌激素受體(estrogen receptor)或黃體素(progesterone receptor)受體的有無，區分為賀爾蒙受體陽性與陰性的腫瘤，這是乳癌在分子生物學上最重要的大分類，也和乳癌的臨床預後，與預測荷爾蒙調節藥物的治療效果有重要相關。此外大約15%的乳癌會出現HER2基因(人類上皮生長因子受體第二型)放大的現象，通常HER2陽性的腫瘤因為侵襲力強故預後較差，但專一針對HER2蛋白標靶藥物出現問世後，HER2陽性的狀態，又成為預測標靶藥物治療效果的重要因子。

　　過去十年藉由微陣列(microarray)晶片分析乳癌基因表現的進展，目前乳癌可以依照特定基因轉錄體(transcriptome)表現的型態，區分為乳管A型、乳管B型、類基底型與HER2擴增型這四種分子亞型，乳癌是由這四種基因突變與臨床表現皆迥然不同的次分類組成的疾病集合。可以說乳癌不再是單一疾病，而是在基因突變、基因轉錄與蛋白質轉譯層次上都有特定脈絡可循的各種次分類組成，辨識出不同的分子亞型並找出特定基因突變甚至相對應的治療標的，就是美國歐巴馬總統揭櫫的個人化醫療的終極理想。

　　基因檢測走進臨床，除了HER2陽性腫瘤的多種抗HER2標靶藥物的廣泛使用外，在荷爾蒙受體陽性與三重陰性乳癌上針對特定基因突變的標靶藥物使用，仍處在萌芽的階段。傳統化療的使用不考慮個人基因突變的特性，而是以腫瘤大小、區域淋巴結侵犯有無等解剖學因素，來評估腫瘤復發或轉移風險，作為決定是否化療或是選擇藥物的指引。許多新發展的標靶藥物，都處在臨床試驗的階段，在這些試驗結果證實療效並核准使用前，依基因檢測結果就貿然使用標靶藥物，會導致適應症外使用(off-label use)的風險，也因此進行任何的基因檢測，都需要臨床醫師判讀檢測結果，才不至於暴露於基因檢測不當判讀的後果，甚至延誤病情。

　　對於高風險的健康女性，基因檢測目的主要是針對遺傳性乳癌，也就是偵測胚源細胞突變有無，作為個人健康管理與定期篩檢的參考。以最著名的BRCA基因突變為例，若家族中同時有卵巢癌與乳癌患者，或是出現早發性乳癌病患，就可能需要進行基因諮詢(genetic counselling)。若基因檢測出可致病高風險的特定突變，後續的處理卻可能令受試者陷入兩難，因此也需要專業醫師協助判讀。隨著次世代定序(next generation sequencing)與癌症基因地圖(The Cancer Genomic Atlas, TCGA)的建置，乳癌的基因解碼確實朝個人化精準醫療的邁出一大步，其所帶來的衝擊無論在疾病防治、個人隱私與自主、還有社會與國家政策等皆不容小覷，值得吾人深思。